尽管国家层面的医保支付标准文件迟迟未出台，但不少地方已经开始“抢跑”。

近日，重庆市政府发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的通知》（以下简称《通知》）明确规定，医院药品采购价低于医保支付标准或限额的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担。

事实上，这一思路在国家层面正在制定的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》中也有体现。征求意见稿明确，药品销售价格高于医保支付标准的，参保人员以实际销售价格为基准，按照医保规定的个人分担比例支付费用，医疗机构负担剩余部分。

值得注意的是，近日在全国人大常委会分组审议《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》时，全国人大代表高广生透露，截至2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元。

分析认为，今后医院集中采购时对于药价也将更加敏感，一旦高价药纳入过多，医院要想消化此前累计的债务将更有难度。

药价若超标医院买单

在医改上敢于先行先试的重庆，又一次走在了全国前列。

12月25日，重庆市政府官网挂出《通知》称，对临床用量大、采购金额高的药品，根据其在其他省（区、市）实际购销价（中标价）和上一年度重庆药品交易所成交均价情况确定医保支付标准或限额，由医院自主竞价、议价采购。医院采购价低于医保支付标准的部分奖励给医院，高于医保支付标准或限额的部分由医院承担，以提高医院的议价动力和采购低价药的积极性。

这是重庆自今年6月1日实行医保支付标准以来，对医院药品采购价高于医保支付的差价部分，首次完全明确由医院承担。

今年3月，重庆市出台《关于实施医疗保险药品支付标准（试行）的通知》，通过制定医保药品支付标准的方式，来促使医院、药店与药商议价，降低药品价格，媒体将其形容为“鼓励医院与药商砍价”。在这一文件中，重庆市政府明确了医院采购药品低于医保支付部分，可奖励给医院，而对于高出医保支付的情况，则并未提及。

正在抓紧制定的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》（以下简称征求意见稿）已有雏形，其总体要求之一就是要调动定点医疗机构主动降低药品价格的积极性。

在支付标准方面，药品生产企业具有一定的定价权。而征求意见稿要求，对于暂未通过药品质量一致性评价，或因质量差异较大等不具备按通用名制定支付标准条件的，可以按照不同企业生产的药品制定支付标准。

但是，在支付标准的使用上，征求意见稿明确，医保基金以支付标准为基础支付费用，参保人员以实际销售价格为基础支付费用。药品销售价格高于医保支付标准的，参保人员以实际销售价格为基准，按照医保规定的个人分担比例支付费用，医疗机构负担剩余部分。

这也意味着，无论是医疗机构还是参保人员，对于选择高价药都将感到压力。

重庆卫计委医政处人士表示，出台上述政策的目的是鼓励医院与药厂议价，降低药品销售价格，最终让老百姓得到实惠。

在医保资金趋紧和看病贵的民生压力下，降药价是医改的主体思路，由医院作为议价主体、动态调整医保支付标准这一具体措施，今后可能还会普遍化。

医院和药企压力都不小

在医保支付标准一事上，重庆并非唯一抢跑者，目前包括浙江、福建等地也出台了相关政策。多名分析人士认为，新政实行后，医院和药企所面临的压力都不小。

一方面，全国很多医院此前不同程度地存在举债扩张问题，因此面临高额负债，全国人大代表高广生日前便透露，截至2014年底，全国8677所政府办的公立医院长期负债合计2333亿元，一旦药品采购价格未把握好，无疑会加大医院的运营负担。另一方面，对药企来说，医院在集中采购时无疑会大力压价，可能会压缩原本不高的利润空间。

不过，也有不同意见出现。据了解，目前大部分临床药品的药价构成为“15%医院加成+25%医生提成+25%渠道费用+10%的税费+药厂所得25%”。医药分析师甘翔表示，“实际上，整个药价中有一部分是不应该存在的，也就是25%的医生提成，还有25%的渠道费用也偏高，降低药品价格是降的虚高部分，对药企的盈利能力不会造成太大影响。”

据了解，此轮改革的最终目的是要促进定点医疗机构在保证医疗质量的前提下，主动使用疗效确切、价格合理的药品，努力减轻参保人员不合理的医药费用负担。

目前重庆推出的新政是否能够奏效，还有待考证。事实上，重庆的做法本质是鼓励医院二次议价，价差越大，医院收益越高。但业界还有一个担忧，由于病人所支付的价格还是医保价，而医院出于利润考虑，很可能会选择价差大的药品增加医保补贴，对于药品疗效的重视度则可能会下降。